Le contrat d’assurance complémentaire santé

La mise en place de ce contrat se fait par voie de convention ou d’accord collectif, d’accord d’entreprise ou par décision unilatérale de l’employeur. Selon les cas, l’adhésion au contrat collectif est obligatoire ou facultative.

Les contrats collectifs d’entreprise à adhésion obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés (loi du 14 juin 2013). Plusieurs contrats d’assurance complémentaire santé peuvent être proposés dans une même entreprise mais tous les salariés doivent être couverts. Le tarif et la participation de l’employeur sont identiques pour tous les salariés au sein d’un même contrat.

L’adhésion au contrat est obligatoire mais il existe des cas de dispense, c’est-à-dire des cas où le salarié, en raison d’une situation particulière, peut demander à renoncer à cette couverture. 

Si le contrat le prévoit, le salarié pourra faire bénéficier ses ayants droit de sa couverture d’entreprise.

En complément du socle de garanties prévues à titre obligatoire, le contrat collectif obligatoire peut prévoir la souscription d’options ; celles-ci, destinées à compléter les garanties de base, sont laissées au libre choix du salarié et sont souscrites à titre individuel.

Les contours des contrats collectifs obligatoires d’entreprise et leurs modalités de mise en œuvre ont été précisés par la loi du 14 juin 2013 généralisant l’assurance complémentaire santé à tous les salariés du privé à compter du 1er janvier 2016.

Les garanties et le tarif d’un contrat collectif obligatoire peuvent évoluer annuellement. L’entreprise et l’assureur ont chacun une faculté de résiliation du contrat à son échéance principale, sous réserve de respecter le délai de préavis applicable.

Depuis le 1er décembre 2020, l’entreprise peut résilier le contrat à tout moment après expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités.

Si l’entreprise souhaite résilier son contrat pour en souscrire un nouveau auprès d’un autre organisme, ce nouvel organisme effectue les formalités de résiliation auprès de l’ancien et s’assure de l’absence d’interruption de la couverture durant la procédure.

La résiliation prend effet à compter d’un mois après réception de la notification de résiliation par l’assureur.

Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire, le salarié ne peut pas faire usage de cette faculté pour dénoncer son adhésion au contrat. 

En cas de départ de l’entreprise, le salarié peut, dans certaines conditions, conserver le bénéfice de sa couverture ou d’un contrat de sortie aux garanties similaires.

Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture conventionnelle

Le salarié dont le contrat de travail est rompu (sauf pour faute lourde) et dont la rupture ouvre une prise en charge par l’assurance chômage, bénéficie de la portabilité de ses droits, c’est-à-dire d’un maintien de la couverture complémentaire en vigueur dans son ancienne entreprise, à titre gratuit et pour une période égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite maximale de 12 mois.

Contrat de sortie d’un contrat collectif obligatoire

Les anciens salariés retraités, les bénéficiaires d’une rente incapacité ou invalidité, les anciens salariés indemnisés au titre du chômage (à l’issue de la période de portabilité) peuvent bénéficier d’un contrat de sortie de leur assurance complémentaire d’entreprise (loi du 31 décembre 1989).

Le contrat de sortie doit présenter des garanties similaires, ne peut être soumis à aucune période probatoire ni à aucun questionnaire médical et doit être sans condition de durée. A noter que la totalité de la cotisation est à la charge de l’ancien salarié (il n’y a plus de participation de l’employeur). Le tarif ne peut être supérieur aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la première année. Il ne peut dépasser le tarif payé par les salariés actifs pour ce contrat de plus de 25% la deuxième année et de 50% la troisième année.

L’assureur du contrat collectif de l’entreprise doit adresser une proposition de contrat de sortie au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la cessation du contrat de travail ou, le cas échéant, de l’expiration de la période de portabilité. L’ancien salarié doit formuler sa demande de souscription d’un contrat de sortie dans les 6 mois suivant la fin de son contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité.

Les ayants droit d’un salarié décédé, chef de famille, peuvent, dans les mêmes conditions, bénéficier d’un contrat de sortie.

Le contrat de sortie est généralement un contrat individuel ou un contrat collectif à adhésion facultative. L’ancien salarié est libre de le souscrire ou non, de souscrire un autre contrat (par exemple jugé plus adapté à ses besoins de retraité) ou de changer d’assureur. 

Les contrats collectifs d’entreprise à adhésion facultative (« surcomplémentaires »)

Pour permettre aux salariés de compléter les prestations offertes dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire, un employeur peut proposer un contrat collectif à adhésion facultative. Ce deuxième contrat, dit encore « contrat surcomplémentaire », est souscrit par l’entreprise mais est à adhésion individuelle : chaque salarié décide d’en bénéficier ou non et peut, si le contrat le prévoit, en faire bénéficier ses ayants droit.

Généralement, l’employeur ne participe pas au financement de ce contrat surcomplémentaire. Il le propose à ses salariés pour améliorer leur couverture et faciliter les démarches.

Selon les modalités de mise en place du contrat collectif à adhésion facultative, en cas de départ de l’entreprise, le salarié pourra conserver le bénéfice de cette couverture ou de garanties similaires, dans les mêmes conditions que celles qui prévalent pour son contrat collectif obligatoire.

A compter du 1er décembre 2020, le salarié peut dénoncer son adhésion à un contrat collectif facultatif souscrit par son employeur, à tout moment après expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités.